医保结算速度不断提升，聚焦创新药保障与科技深度融合

文 |《财经》记者 辛颖

编辑| 王小

随着2025年冬天的第一场瑞雪落地，12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。

国家医保局局长章轲在现场介绍，五年来医保基金运行总体平稳，基金收支平衡，基本医

参保率稳定在95%，基金总支出超过13万亿元。保障水平稳中有升，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右。

2026年是“十五五”的开局之年，国家医保局将一如既往支持创新产业发展。“2025年5月刚刚获批的新药，2026年1月全国的患者就能享受上医保报销，在支持创新药上，医保不断跑出新速度。”章轲说。

国家医保局在“十四五”收官之际，印发了《关于支持创新药高质量发展的若干措施》，为超出基本医保保障范围的高价创新药，首次制定商业健康保险创新药品目录，纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品。

科技进步也为医疗保障提供了全新的机遇。章轲指出，新药新械新技术的快速上市，也需要经得起真实世界医保综合价值评价的检验。

2026年的重点工作

在上述会议上，章轲部署了2026年医保部门重要的工作，其中与支持创新药械产品息息相关的至少有四点。

第一，加强多层次目录管理。推动2025年版多家医保药品目录落地，动态调整医保目录药品。要深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》，指导各地加强部门协作，积极落地商保创新药品目录，提高创新药多元支付能力。持续建设完善“医保药品云平台”功能。

第二，支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系。充分发挥商业健康保险在精算测算、产品设计、投资运营、核保监管等方面的优势，支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。积极落地商保创新药目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，促进创新药研发。在个人充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率，让数据多跑路，让群众少跑腿。

第三，优化医保支付结算机制。2026年，要全面推进医保基金即时结算，到年底，实现即时结算资金占当地月结算资金的80%以上，开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%以上。协同推进即时结算、直接结算、同步结算，探索按季度清算。

并且，所有统筹地区要在2026年5月底前完成2025年度清算，试点地区于2026年3月底前先行完成清算。用两到三年逐步将清算完成时间调整至3月底前。

第四，积极推动医保科学化，助力新质生产力发展。要深入推进智慧医保。引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展，举办第四届智慧医保大赛，并根据技术成熟度，支持有意愿的地方开展分病种多模态AI辅助诊疗、医保影像云AI识图、医学模拟人和健康传感器智能感知、非侵入式脑机机构医保应用等场景验证比赛，推动科技创新与医疗保障的深度融合。

责编 | 杨明慧

封图来源 | 视觉中国