医疗保险作为咱们生活当中一项非常重要的保险对我们的影响是不言而喻的。最近几年有很多人在是否缴纳医保上却出现了犹豫。很多人觉得医保的报销金额比较低，缴纳的金额又比较高，所以就不知是否该继续缴纳。

其实大家之所以有这样的顾虑，是因为不了解医保的报销流程以及不清楚报销的金额。为什么有些人觉得医保好用，有些人觉得医保不好用呢？今天咱们就来好好的说一说医保的报销到底是怎么回事，到底值不值得我们参保？

先看住院报销。

以职工医保为例，在三甲医院住院，医保能报销70%的费用。比如花了10万元，自己只需付3万，医保统筹基金直接兜底7万。如果选择二级医院，报销比例升至80%；若是70岁以上老人，甚至能报90%。这意味着年龄越大、医院越基层，医保承担的比例越高。曾有患者在三甲医院手术花费14万，医保统筹基金报销5.6万，远超个人现金支付的起付部分。更关键的是，大病住院的封顶线可达20万-50万，这对癌症、心衰等重病家庭无异于“救命钱”。由此可见，在住院的时候，医保报销的比例和金额都是比较高的。

门诊报销的变革更值得关注。

除此之外，最近几年门诊报销的改革也是非常值得我们关注的。2020年4月前，门诊费用几乎全需自掏腰包。但医保个人账户改革后，门诊费用纳入统筹报销。如今在社区医院看感冒，500元的检查开药费，医保能报50%-60%（约250-300元），剩余部分才用个人账户支付。河南一名参保居民张某，2024年在乡镇卫生院看5次门诊，总费用592.6元，医保直接报销343.11元，自付比例骤降42%。而像高血压、糖尿病等慢性病，门诊报销比例已提至65%以上，且不设起付线。

而对城乡居民医保参保人，这项福利更显实惠。他们每年缴费约400元，虽无个人账户，但门诊能报50%左右。一次500元的门诊，统筹基金至少支付250元。换句话说，看两次病就能“回本”。住院待遇同样有力：一档缴费居民在三甲医院报销70%，在社区卫生院可达85%。青岛一名二档居民医保患者发现，同样的治疗费，因医院等级不同，邻居报销金额比自己高——根源在于社区卫生院报销比例比三甲医院高出15%。这正体现了医保“小病进社区，大病进医院”的分级引导理念。

说到这儿可能有人发现问题了，刚刚我们所说的医保报销，不管是住院还是门诊，报销金额都比较高。那么为什么有人觉得“报销少”？关键因素可能在这儿。

1. 目录外费用不报销。首先我们要知道医保报销不是全部药品都报销的，如果不在医保目录之内，那么费用就需要由个人承担。如进口支架、靶向药等，医保目录外的14万种药品中仅3000余种可报；也就是说如果你使用了医保目录外的药品，那么个人自付的部分就要了。

2. 报销规则有门槛。除此之外，起付线也是很多人觉得医保不划算的原因之一。有一些人可能只是患了小病，但是呢到三甲医院去看病，三甲医院的起付线也就是报销门槛都是比较高的，而我们小病可能达不到起付门槛儿，这就导致起付线之前的那些部分都需要我们自己承担，也就影响到了我们实际的报销额；

3. 医院等级影响比例。最后就是医院的等级比例，刚刚我们提到不同等级医院的起伏线是不一样的，而且报销比例也是不同的。低等级的医院，比如社区医院，乡镇卫生所，他们的报销比例就会高出三甲医院不少。同病同费，三甲医院报销比例可能比社区低20%。

那么为什么说医保是值得缴纳的呢？因为算总账下来，医保仍是稳赚的保障。数据显示，职工医保报销额可达个人支付的2-3倍，居民医保也能覆盖50%-60%医疗费。所以，千万别因“没生病”就断缴医保。今天缴纳的保费，明天可能为你换来50万的保障。这份“花小钱保平安”的智慧，值得每个人坚守。

本文数据来源：国家医疗保障局政策解读、河南省医保局门诊待遇公告、深圳市医保报销指南、青岛市医保案例分析、城乡居民医保统筹报告。