（央视财经《第一时间》）国家医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项资金。可总有不法分子把它当成所谓的“唐僧肉”，大肆敛财、变相牟利。记者调查发现，医保骗保花样翻新，各类欺诈骗保行为呈现出“利益主体多、涉及范围广、骗保手段隐秘、组织化特征明显”等特点，医保基金监管仍然存在“发现难、认定难”等问题。

“低买高卖”倒卖“回流药”

陕西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用药治疗。但是，医保部门工作人员在数据分析比对中发现，常某购药频次之高，数量之大，与常规不符。

陕西省榆林市医疗保障局法规与稽查科科长 韩海军：常某购买药品的数量远远大于他的治疗用药量，个别药品他在3个月内就购买了15年的治疗用药量。

原来，患有慢性肾功能衰竭等疾病的常某，按照慢性病医保报销政策，用药费用可报销85%。这让常某看到了可乘之机，他便多开部分低价药转卖给药贩子，药贩子再将药品倒卖、流向市场。

“低买高卖”是“回流药”倒卖的主要模式。比如，市面上100元的药品经过医保报销后，参保人员只需自费20元，药贩子以30元的价格收入，再以60元的价格卖出，这就产生了利润空间。

记者梳理了近期“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例，“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡——医保开药——收药——销售给医药机构——购药患者”的闭环。

一些“回流药”直接存放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室；有些则无视药品存储避光、冷藏等要求随意堆放；有些药品临近保质期，但依然被倒卖给了非法药商、不法药店，重新流入市场。

“头疼医脚”“小病大治” 医院非法获利

除了医保用药骗保，记者调查发现，还有部分定点医疗机构通过挂床住院、过度诊疗、开具虚假检查报告等形式，套取国家医保基金，严重侵害广大参保人员的切身利益。

位于山西大同的大同魏都医院是一家民营综合医院，近年来，大同浑源县某村的50多位村民频繁在这家医院集中住院治疗，且医保报销存在异常。这家医院以“看病不花钱、吃住不掏钱”为诱饵，引诱老年人和建档立卡贫困户住院。

大同魏都医院成立于2014年5月，实际控制人为董某栓。而在董某栓名下，还注册成立有大同魏都颐养康复中心。值得注意的是，这两家医院均开设在同一栋大楼内，医务人员和医疗服务交叉使用。两家医院在实际经营过程中相互引流，骗保手段极其隐蔽。

在该起医保诈骗案中，被告人4人均涉嫌以非法占有为目的，骗取国家医保基金。仅董某栓一人就涉嫌骗取国家医保基金2692万余元，其余3人均涉不同金额的诈骗指控。

“职业”骗保 全流程造假

据不完全统计，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中，2021年审结306件；2022年审结407件；2023年审结500件，案件数量逐年增长且增幅较大。 其中，部分“职业”骗保人组织化、分工化程度越来越高；团伙化、专业化特征明显。

在重庆警方2023年10月通报的一起重特大诈骗医保基金案中，犯罪嫌疑人王某、罗某等人通过“包干治疗”的方式发展会员，获取个人医保卡信息后，通过伪造患者住院治疗费用单据等手段，涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元，警方抓获涉案人员143人、查处房产80余处、查封车辆7台、查扣涉案资金8300余万元。

而涉案的两家医院，从上到下全链条造假，比如：

• 市场部，以硬性指标拉病人找资源；
• 职工，每月须介绍1至5名病人住院治疗，并推行奖惩机制；
• 医生，负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；
• 检验科，负责修改病人检查系数指标，骗取病人办理住院；
• 护理部，负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品和耗材；
• 院办，负责医保病历整理，申报国家医保基金……

可谓“全流程造假，各科室协同，组织严密，分工明确”。

近年来，我国持续加大监督检查力度。2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元。2023年，全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元。

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编辑：董林丹